EMBARCACIÓN

Tipo: 

Nombre:____________________________Matricula Nº______________________ 

Eslora: ___________Manga: _________Calado: ________Puntal: ______Velocidad: ____ 

Color casco:_________________ Color cubierta: _______________________ 

Cantidad de palos: _____________VHF/BLU (LW): ___________Medico abordo: SI / NO 

DESTINO:

Fecha de salida:___________ Hora:________ Fecha estimada de regreso:__________ 

PILOTO, PATRÓN O TIMONEL A CARGO 

Nombre y apellido: _____________________________ 

D.N.I./ CI/LC/LE Nº: ___________________________ 

Certificado Nº :   _______________________________ 

Domicilio:  ____________________________________ 

Teléfono:   ____________________________________ 

TRIPULANTES

Nombre y apellido __________Domicilio ______________Doc. identidad 

1_________________________________________________________ 

2_________________________________________________________ 

3_________________________________________________________ 

4_________________________________________________________ 

5_________________________________________________________ 

6_________________________________________________________ 

Firma del Piloto, Patrón o timonel a cargo: 

VERIFICACIÓN P.N.A.

___________________, ____de____________ 199__ Despacho 

Hora,/DT> 

Sello dependencia y Firma Autoridad Marítima